Dossier de pré-inscription

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VOTRE ENFANT

Nom
Prénom
Date de naissance
Nombre de frères et sœurs

LES PARENTS

Adresse identique :  Oui Non

Mère

Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code Postal Ville
Tél domicile
Tél mobile
Profession
Tél Pro.

Père

Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
Code Postal Ville
Tél domicile
Tél mobile
Profession
Tél Pro.

Situation familiale

Situation familiale
Modalités de garde de l’enfant en cas de séparation

Représentant légal

 Adresse identique à la mère Adresse identique au père

Nom
Prénom
Adresse
Code Postal Ville

Temps de garde hebdomadaire souhaité

Nombre de jours par semaine
Nombre d heures par semaine

Veuillez préciser les horaires souhaités pour chaque jour de garde :

Lundi : de à
Mardi : de à
Mercredi : de à
Jeudi : de à
Vendredi : de à
Date prévue d’entrée de l’enfant à la micro crèche « Les p’tits cœurs »
Date de départ envisagée
Nom et adresse du médecin traitant de l’ enfant
Téléphone du médecin traitant
Remarque / informations complémentaires
Votre nom (obligatoire)
Votre email (obligatoire)

Fait à.................................Le.................................

Mr et (ou) Mme.................................certifie(nt) exacts les renseignements donnés ci-dessus et accepte(nt ) les conditions tarifaires.

Signature(s) (précédées de la mention lu et approuvé)

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